Stöd till utmönstring av lågvärdeinsatser

Introduktion

Stödet på den här sidan följer en process i flera faser. Faserna utgår ifrån det internationella initiativet Choosing Wisely, som i Sverige kallas Kloka Kliniska Val (2).

Källa: Grimshaw med flera (2020)

Om din verksamhet redan vet vilken insats ni vill utmönstra kan ni hoppa över fas 0 och fas 1.

Vad är en lågvärdeinsats?

Lågvärdeinsatser är tester, undersökningar och behandlingar som utifrån aktuell forskning visar låg eller ingen nytta för patienten, som potentiellt är skadliga, eller som har en dålig risk-nyttabalans. Dessa insatser tar vårdens resurser, som i stället skulle kunna användas till insatser med större nytta.

Få insatser är av lågt värde i alla situationer. Oftast handlar det i stället om insatser som är effektiva för vissa patientgrupper eller vid specifika indikationer, men som används felaktigt i andra sammanhang. Det betyder att en insats som ska utmönstras inte nödvändigtvis behöver tas bort helt.

Vad innebär utmönstring?

Utmönstring är den process som syftar till att minska eller helt avsluta användningen av lågvärdeinsatser och kräver i regel aktiva och målmedvetna strategier.

 

Fas 0. Identifiera lågvärdeinsatser

Den här fasen handlar om att identifiera en lågvärdeinsats som kan vara relevant att utmönstra i er verksamhet. Utgå i första hand från befintliga rekommendationer och andra källor där lågvärdeinsatser redan har identifierats.

Här är några exempel på källor att använda när ni identifierar lågvärdeinsatser:

• regionala programområdens mål och insatsplaner
• Socialstyrelsens nationella riktlinjer, särskilt de så kallade "icke-göra"-rekommendationerna – vårdinsatser som inte bör erbjudas (4)
• Kloka Kliniska Vals rekommendationer (2)
• Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), som publicerar systematiska översikter och rapporter.

Fas 1. Prioritera vilken lågvärdeinsats som ska utmönstras

Den här fasen handlar om att välja vilken eller vilka lågvärdeinsatser ni ska prioritera för utmönstring. Om ni har identifierat flera lågvärdeinsatser kan ni behöva väga samman hur angelägna de är att utmönstra och vilka möjligheter ni har att lyckas med arbetet.

Välj en eller ett par insatser

Det är svårt att utmönstra flera insatser samtidigt. Därför är det bra att prioritera en eller några få med ett tydligt behov av minskad användning i den egna verksamheten. 

Valet av insats att utmönstra kan basera sig på

• patientkonsekvenser av att ge insatsen
• insatsens omfattning
• resursåtgång inom verksamheten. 

Källa: Wynne E. Norton et al.

Låt medarbetarna diskutera

Det är ofta lättare att lyckas med att utmönstra en insats om man är överens. Ett sätt att välja bland insatserna kan därför vara att låta medarbetarna diskutera vilka insatser som bör utmönstras inom den egna verksamheten och prioritera vilken eller vilka som är viktigast att börja med.

Fas 2. Identifiera orsaker till användning samt strategier för utmönstring

Den här fasen består av två delar: att identifiera orsaker till användningen av den lågvärdeinsats ni valt samt att hitta strategier för utmönstringen.

Fas 2a. Identifiera orsaker

Börja med att ta reda på varför den lågvärdeinsats ni prioriterat används i er verksamhet. Genom att identifiera och analysera orsakerna får ni viktig information som hjälper er att i nästa steg välja strategier för utmönstring som adresserar just dessa orsaker.

 

Enligt forskningen finns det fem huvudtyper av orsaker till användning av lågvärdeinsatser (5, 6): 

 

Prioritera orsaker ni kan påverka

Tänk på att hämta åsikter från olika yrkesgrupper och personer med ledningsansvar som kan påverka användningen av insatsen. Om ni identifierar många olika orsaker är det bra att prioritera två eller tre som ni tror är mest betydelsefulla och möjliga att påverka.

En del av orsakerna till användningen kan ni själva påverka, till exempel lokala rutiner. Men ibland kan hälso- och sjukvårdssystemet påverka vilka insatser som används. Systemets påverkan på användningen av lågvärdeinsatser bör lyftas till ledningsnivån så att det finns en möjlighet att ändra på dessa.

Fas 2b. Identifiera strategier

Nu ska ni välja strategier för utmönstring som specifikt adresserar de orsaker ni har identifierat. I den här delen får ni hjälp att matcha era valda orsaker med förslag som bygger på forskning om strategier för utmönstring (3).

 

Välj rekommenderade strategier som passar er verksamhet 

Utgå från de orsaker ni prioriterade i fas 2a och leta upp dem i de utfällbara tabellerna här under. Till varje orsak finns ett urval strategier som är särskilt lämpliga utifrån den identifierade orsaken. 

Samma strategi kan förekomma under flera orsaker eftersom en strategi kan adressera flera orsaker samtidigt. Välj de strategier som är relevanta och genomförbara i er verksamhet. Längre ned i den rosa rutan finns ett dokument där ni dessutom kan fördjupa er i strategierna.

 

De strategier som presenteras i det här verktyget är inte en uttömmande lista. Beroende på identifierad orsak kan det finnas fler strategier som är relevanta för er. Strategierna i verktyget ska ses som ett stöd och en utgångspunkt för arbetet, inte som en begränsning.

Fas 3. Utvärdera utmönstringen

Den här fasen handlar om att ta reda på om utmönstringsarbetet leder till minskad användning av lågvärdeinsatsen och om arbetet behöver justeras.

Planera hur ni ska följa upp

Utgå från de mål eller målvärden ni formulerade med hjälp av handlingsplanen i fas 1. Bestäm vad ni behöver följa upp för att kunna bedöma om utmönstringen går som planerat.

Möjligheterna att mäta användningen av en lågvärdeinsats varierar. För vissa insatser går det att ta fram data från lokala it-system eller register. För andra kan självrapporterade data, journalgranskning, enkäter eller intervjuer vara mer lämpliga.

Tänk på att volymmått enbart visar hur ofta en insats utförs. De visar inte om insatsen användes i en situation där den faktiskt var motiverad. Det kan därför vara värdefullt att komplettera volymmått med exempelvis journalgranskning eller andra mått som hjälper er att skilja mellan motiverad och omotiverad användning.

Att kombinera flera sätt att följa upp arbetet kan ge en bättre bild av hur utmönstringen går.

Följ upp under arbetets gång

Vänta inte till slutet med att utvärdera arbetet. Regelbunden uppföljning gör det möjligt att tidigt upptäcka problem och anpassa arbetet.

I början kan det vara lämpligt att följa upp oftare och därefter anpassa intervallet efter hur ofta lågvärdeinsatsen används. Om en insats exempelvis används flera gånger i veckan kan en första uppföljning göras efter en eller ett par veckor.

Uppföljningen behöver inte alltid innebära att data samlas in. Den kan också göras genom självreflektion eller gemensam diskussion på en arbetsplatsträff eller under andra möten.

Använd resultaten

Använd uppföljningen för att bedöma om arbetet går som planerat. Om användningen inte minskar som förväntat kan ni behöva undersöka varför och justera, byta ut eller lägga till en strategi.

Återkoppla också resultaten till medarbetarna. Att synliggöra hur arbetet går kan bidra till engagemang och motivation att fortsätta utmönstringsarbetet.

Fas 4. Vidmakthålla utmönstringen

Den här fasen handlar om att säkerställa att den minskade användningen av lågvärdeinsatsen kvarstår över tid. Det är lätt att falla tillbaka i gamla arbetssätt och därför behöver utmönstringen följas även efter att den första förändringen har uppnåtts.

 

Planera för att vidmakthålla förändringen

Fortsätt att följa användningen av lågvärdeinsatsen med lämpliga intervall och återkoppla resultaten till berörda medarbetare. Hur ofta uppföljningen behöver göras beror bland annat på vilken insats det gäller och risken för att användningen ökar igen.

Var uppmärksam på förändringar

Förutsättningarna för utmönstring kan förändras över tid. Det kan innebära att en strategi som tidigare fungerat behöver anpassas eller kompletteras.

Var därför uppmärksam på förändringar i verksamheten som kan påverka användningen av lågvärdeinsatsen. Det kan till exempel handla om hög personalomsättning, nya prioriteringar eller förändrade sätt att ersätta och följa upp vården.

Om användningen börjar öka igen, försök ta reda på varför. Återbesök vid behov tidigare faser för att identifiera hinder och bedöma om utmönstringsstrategierna behöver ändras eller kompletteras.

Sprid utmönstringen när det är relevant

Om utmönstringen har genomförts i liten skala, till exempel i en del av en verksamhet, kan nästa steg vara att sprida arbetet till fler delar av den egna verksamheten eller till andra verksamheter.

Tänk på att förutsättningarna kan skilja sig åt. Orsakerna till att en lågvärdeinsats används i en verksamhet behöver inte vara desamma i en annan. Strategier som fungerat på ett ställe kan därför behöva anpassas innan arbetet sprids.

Återbesök fas 2A och 2B för att undersöka vilka faktorer som påverkar användningen i den nya miljön och om de tidigare strategierna fortfarande är lämpliga eller behöver ändras eller kompletteras.